sábado, 8 de junio de 2013

Sindrome de Münchausen by Proxy



Cuantos enigmas no sabe el hombre que ocupan un espacio mas grande que entre la tierra y el cielo.
                                                                                             Hamlet Cap 1



 Desde la descripción en 1977 del Síndrome de Münchausen by proxy, surgieron revisiones del concepto inicial.- Se lo considera un paradigma (síntesis y modelo)  de abuso emocional y físico..-En  una aproximación, tendríamos que tomar en cuenta diferencias conceptuales posibles entre: 1) el niño victima del abuso; 2)el  perpetrador y 3) los profesionales actuantes.-- Estos  temas , dado el difícil diagnostico, y posterior obtención del material,  deberían continuar investigándose.-Del S Münchausen by proxy en la infancia y/ o  adolescencia aparecen distintas variables:
a)      sin perpetrador manifiesto, con características adultomorfas .
b)      Con adulto que abusa y cumple las características de Síndrome Facticio no especificado (by proxy)
c)      Una antigua víctima que se transforma en S. F.adulto y continúa luego siendo un síndrome facticio no especificado.(by proxy)
 Resulta manifiesta la transmisión  transgeneracional en esta patología, asi como la necesidad  de la evaluación  psicodiagnóstica del perpetrador. Hay que destacar los trastornos en la dinámica de la díada. 
Palabras clave: S.Münchausen-Abuso-S.Münchausen  by proxy-Psicodinamia-Lo transgeneracional.

ABSTRACT
Since the description of  Münchausen Syndrome by Proxy in 1977, reviews of the primary concept have appeared.- It is considered a paradigm ( synthesis and model) of  emotional and physical abuse  .- On closer examination, we would have to take into account possible conceptual differences between : 1) The Child Abuse Victim ; 2) The Perpetrator and 3) The professional participants ...-These items, considering the difficulty of diagnosis,and later collecting  of information , require further investigation.
 Munchaüsen Syndrome By Proxy  in Childhood and /or Adolescence offers different variables.
 a) Without evident perpetrator , and  adultshaped characteristics.
b)  An adult that perpetrates  the abuse  and fits  in  the characteristics of non-specified  Factitious Syndrome (by proxy)
c) An old victim that develops  adult factitious syndrome and then continues being a non -specified facticious syndrome.  
It becomes evident the transgeneration transmission of this pathology, and the need of the psychodiagnostic  evaluation of the perpetrator as well.  It is important to emphasize the disorders in the Dyad dynamics.

Key words:  Munchaüsen Syndrome - Abuse - Munchaüsen Syndrome by Proxy - Psycodynamics –Multigenrational patterns.

Historia y antecedentes.

Galeno en el siglo II escribió un tratado sobre el tema de enfermedades fingidas o autoinducidas. Dando cuenta que desde la antigüedad  el   Trastorno facticio era conocido.
” Facticio” significa artificial, una imitación ; lo que es fabricado por el arte, a diferencia de lo que produce la naturaleza.
 Los trastornos facticios , de los cuales el síndrome de Münchausen es el mejor estudiado, son alguno algunos de los cuadros mas perturbadores desconcertantes y frustrantes para la psiquiatria o la medicina.
El  llamado “Baron de las mentiras”  Karl Friedrich Hieronimus Baron de Münchausen  nació en 1720, fue famoso por el relato de sus  anécdotas de  guerra, cacería y aventuras de viajes escritos en varios libros. Además  su tipología caracterológica y somática,  fué sugerida por Asher en 1951 (1) para referirse a pacientes que deambulan por diversos hospitales (vagabundos de hospital) simulando enfermedad médica o quirúrgica aguda y crónica ; dando falsa e imaginativa información de  sus antecedentes médicos y sociales. Lo llamó Síndrome de Münchausen.
Buscan asistencia médica  en forma repetida y compulsiva, por enfermedades simuladas o autoinducidas. Estas últimas pueden ser muy graves y terminar en la muerte. Algunos llegan a inyectarse heces para desencadenar infecciones sistémicas y justificar una hospitalización con terapia intensiva.
 La característica mas notable del síndrome es su aparente insensatez. Se  trató de explicar la “insensatez” y se llegó a la conclusión  de que está causado  por fuerzas complejas  que inducen al paciente a autoinflingirse lesiones y engañar en forma compulsiva a  quienes trabajan en el area de la salud.. Tienen una mínima fortaleza yoica y son incapaces de manejar un stress  moderado.. Asher  (1) señala que el S de Múnchausen es una defensa contra la ansiedad abrumadora y/o una descompensación psicótica.  Temas masoquistas son predominantes entre la mayoría de los pacientes. (34)Cuando se descubre la naturaleza autoinducida de la enfermedad, los médicos se sienten estafados.(3)
 El diagnóstico comprende una tríada sintomatológica : a) pseudología fantástica (una matriz de mentiras y fantasias) b)tendencia a migrar por los hospitales y médicos , c) simulación de enfermedad. (2)Tienen una especial habilidad fabricando  diferente , confusa  y grave sintomatología, con  antecedentes inmediatos agudos y desgarradores, ej: dolor abdominal intenso e indefinido, hemorragia sin sin pérdida evidente de conciencia ni síntomas colaterales. Pueden presentar multiples cicatrices  en gral abdominales  postquirúrgicas .
  Está descripta  una mezcla de crueldad y evasividad. La motivación de tal conducta (patomimia) no es la obtención de drogas,  evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, tampoco conseguir algún beneficio económico. En esta intrincada trama defraudatoria, se mezclan elementos de verdad(3).
 WB Bean escribió “En el extremo desgastado del espectro... (humano)se encuentra el deshecho fascinante, fruslería humana separada de sus amarras, el errabundo peripatético de la medicina, el fabricador itinerante  de copias casi perfectas de enfermedades graves- la victima del síndrome de Münchausen”  (4).
A diferencia con el  Síndrome originario, anteriormente tratado, el Síndrome de Münchausen by Proxy ,implica siempre a otro. Fue  descripto magistralmente en1977 por Roy Meadow,  un pediatra, quien lo denominó “ una  poco conocida forma de abuso en los niños”.(5)  Y describió dos ejemplos de la fabricación de enfermedad en un niño causado por su madre , notando el paralelo con el Síndrome de Múnchausen del adulto se refirió a este como una una suerte de “Münchausen by Proxy”. En trabajos posteriores  se describieron una gran variedad de nuevos casos  . Además del obvio daño físico , sumado al de las  prácticas médicas innecesarias , se  enfatizó sobre el riesgo de producir serio daño psicológico .Es una suma de abuso emocional acompañado de abuso físico. Su reconocimiento sirvió para detectar nuevas formas en que niños pequeños  (3  semanas(6))  hasta púberes y adolescentes, eran víctimas de esta forma de abuso, llegando en el 11 % de todos ellos a  producir la muerte.
Es un típico, repetitivo, prolongado y no detectado abuso físico y psicológico.
Meadows dice en la actualidad ( 7) que es ingenua la característica señalada en el DSM lV, de no existir el interés  económico  como motivación. A veces esta ganancia y el beneficio secundario hacen difícil modificar la conducta parental.  No es la primera razón del comportamiento, como está referido en el DSM , la motivación para asumir la conducta del perpetrador es asumir el rol de enfermo , a través del niño: “by proxy”.
Existieron también discusiones para dilucidar el espectro de conductas disfuncionales paterno-filiales, en el contexto salud- enfermedad, pero solo se habla de MBP  cuando el énfasis del rol de enfermo se pone en el lado parental. Los  casos de M.S y MSBP pueden tener un espectro de rasgos livianos, a un espectro cada vez mas contundente  y definido, en cuanto a intensidad sintomatológica.
 Muchos casos no se diagnostican adecuadamente, por no contar  con suficiente registro e información  sobre esta patología..
Sobre este universo fascinante y peculiar, de multitudes que disfrazan y encubren el daño causado, desmintiéndolo, existen también innumerables y disímiles trabajos , cuyo hilo conductor hay que procesar.
Algunas sociedades tienen acceso a una sofisticada actualización en detección  (cámaras de video instaladas estratégicamente, servicios de especialistas médicos y paramédicos , asesoramiento legal ) . Esto  coadyuva al diagnóstico y tratamiento eficaz. Se trata de los paises de habla inglesa . (E:U:, Canadá, Reino Unido, Nueva Zelandia, Australia) donde esta patología con el reconocimiento, la información y la divulgación sobre la misma, alertó acerca de este síndrome .
En la actualidad tiene allí realidad mediática y bibliográfica importante .
En la década del 80, aparecen las primeras publicaciones en Europa. En 1987, Israel publicó  acerca de casos atípicos,y continúan aún hoy las investigaciones.
Posteriormente aparecieron informes en América Central y América del  Sud. Desde hace unos pocos años hay artículos provenientes de Africa, Arabia Saudita, Oman, India, Pakistán y el medio Oriente . No se pudo encontrar registro en China y la Unión Soviética, pues el acceso a esta literatura es limitado.(9)Las presentaciones de MBP  son  similares en todo el mundo .

Diagnóstico

Señales a tomar en cuenta para el diagnostico del  S. Múnchausen by proxy:
1.La coexistencia de un paciente (la victima abusada) y un familiar involucrado (persona significativa) quien es el perpetrador.
2. Enfermedad persistente y recurrente que no puede ser explicada.
3.Discrepancias entre los hallazgos clínicos e  historia; signos y síntomas  no tienen correlato y coherencia  clínica.
4. “ Es una enfermedad  rara”.
5.Los signos y síntomas no ocurren cuando el paciente está aislado. (No ocurren cuando la persona  significativa está ausente)
6.La persona significativa (madre, esposo, abuela, amiga, cuidadora ,u otra persona  que está emocionalmente involucrada) es particularmente solícita en prolongadas visitas y rehusa dejar al paciente solo.
7. La persona significativa  está menos comprometida con la enfermedad que los profesionales médicos. Puede ser  considerada por los profesionales como superficial en sus emociones, y no realmente preocupada por el bienestar de la víctima.
8. Un padecimiento similar en la historia  de la persona significativa, o en otra persona relacionada afectivamente.
9.Bajo la hermosa  fachada de la persona significativa , un examen psicodiagnóstico nos muestra una personalidad narcisista, con características  simbióticas y dependientes y marcadas necesidades insatisfechas, que ponen en evidencia  una  gran ansiedad de separación. (Adaptado por Mircea Sigal/Israel- de Roy Meadow/ E.U.).
La madre es en un alto porcentaje (86 %-  95%) la persona significativa.
El padre (4 %).La abuela (2%).Esposas sin parentesco biológico con el chico (4%). Y otros:  niñera, amiga, esposo, todas relaciones de características simbióticas que utilizan esta focalización en la enfermedad como camino para resolver problemática individual, de pareja y/o dificultades familiares.
En medicina veterinaria  se conocen   cuadros de  mujeres, en general de mediana edad, que fabrican  signos y síntomas relacionados con su mascota (11).

Casuística
Las edades en las que  se se pudo detectar el abuso oscilan desde  3 semanas (6) a 3 años (26%); la mayoría involucraba  a niños de  mas de tres, años pero menores de 13 (52 %); niños de 13 o mas  años ((12%) y al adulto . Existe información  que revela que mas de un niño de la misma familia, sufrió abusos de esta forma.(54%) . En cuanto a la prevalencia de género, victimas de las que se lo conocía : varones (54%)  y sexo femenino (46%). Los métodos principales de fingir o generar enfermedad – son también similares en la casuística mundial.  (9). Se reportan casos  de MBP con presentación psiquiátrica  (12), (16),(17) (20) los que  de la misma manera que los casos pediátricos, tienen que ver con la motivación materna para efectuar  la falsificación síntomatológica. Comparados con otros casos , se trata aquí de niños mas grandes. (15)

Etiología
En cuanto a la etiología del MBP,vale la pena comentar algunas similitudes y diferencias en el enfoque. Existe indudable consenso en considerar  el diagnóstico psiquiátrico de los padres o la psicopatología de los mismos , en todo el mundo. Sin embargo algunos autores, particularmente de Francia,  aceptan esta lectura, y señalan  además la importancia de  la familia extensa, y  las interacciones disfuncionales  de la díada parental , incluyendo la  pareja poligamica, en países donde esta es  una práctica común, pero  como en cualquier otra vinculación, pueden generarse conflictos. Por ejemplo: Oyelami, Alhaj y Airede) citan un caso, en que el deseo de la madre de arruinar económicamente a su marido, para evitar un segundo matrimonio poligámico, fue la motivación (caso de Africa occidental).(13) Citado por Feldman (9).Se habla que un 40% de los padres tienen una seria conflictiva de pareja (10).

Sobre el perpetrador.
 Las madres de los dos primeros casos presentados por  Meadow ,fueron descriptas pero no enfatizados, como portadoras de  historias clinicas de falsificación sintomatológica y  por ende de sus tratamientos.(5).En 1979 Verity & col.  describen una madre con  S. de Múnchausen  que inflingió conducta  similar a su niño.(21). Las primeras series de casos abusos de SM byP  presentadas sobre 19 niños de 17 familias  (22) por Meadow en 1982, aclararon aún mas el concepto que la sintomatología materna de Münchausen podía presentarse en forma de rasgos leves,o en forma  intensa y persistente. Concepto que fue corroborado por Rosenberg en 1987 (23) señalando además la dificultad que se presentaba en la subvaloración  de este dato,  producida  por la falta de información sobre la salud materna.. En los últimos 10 años, estudios más sistemáticos revelaron que  con una casuística de   47  madres se encontró Trastorno Facticio o somatomorfo en 34 . (24). En otro estudio realizado (25) encuentran también  una alta tasa de prevalencia  de estos trastornos. (Cuadro 1) Se publicó un número importante de  trabajos   describiendo padres con  Transtorno facticio que causaron  un abuso  Mby proxy en el niño.  Existe una interrelación entre la patología parental que decrece a medida que aumenta el abuso Mby P
-El padre proyecta en su hijo sus no metabolizados aspectos hostiles y los lleva a la acción . Hace la proyección de su padecer en el hijo, y goza del beneficio secundario a través del hijo : estar en una institución , ser cuidado, admirado por su incondicional dedicación al hijo y colaboración con la tarea profesional.-
 El perfil típico es una persona inteligente, integrada, con un nivel de conocimientos médicos  complejos, en general provenientes de su experiencia en la atención sanitaria o infantil. Descripta por el personal como muy pendiente y dedicado al niño, comprensivo en cuanto a la necesidad de realizar procedimientos diagnósticos; aparece luego la convicción que no es comprensivo sino demasiado interesado en que se realicen determinados tratamientos. (3)



















Cuadro 1
Este  esquema extraido conceptualmente del Tratado de Psiquiatria  (Kaplan 6ª edición) pag 1203.- No es taxativo ni excluyente y puede superponerse con diferentes niveles combinatoriosPodría considerarse  un continuum de conductas patológicas  con  el agregado  de las diferencias entre conductas concientes e inconcientes.

Jureidini  llamó la atención sobre las complicaciones obstétricas  facticias en madres que luego de un parto distócico tuvieron una conducta abusiva by proxi  con su hijo. Esta distocia favoreció el desplazamiento de la autoagresión de Münchausen a una focalización externa MbyP  cuando el niño nace.(26) (30). Por esta razón, la historia obstétrica debe ser tomada en cuenta: aumento del stress en el embarazo y/o parto.(32) .
Desde el principio se observó una preminencia estadística  de las madres . En cuanto a los padres  perpetradores de abuso tipo MbP ,  se encontró solo el 5 %  de los casos (27).En ellos se hallaron lo mismo que en  las madres Trastornos Somatomorfos y  Trastornos  Facticios.(28) pero proporcionalmente las alteraciones se presentaron con mayor frecuencia.
 Estudios mas recientes  sobre  muertes secretas  en la infancia, revelan que  mas de la mitad de los perpetradores  presentan una alta incidencia de enfermedades conductuales anormales, (trastornos de la Personalidad) y solo un 22% son S.  Münchausen.(29). Con este material podemos concluir: que tanto los padres perpetradores de Mby P, como los padres que matan a sus hijos secretamente , están  incluidos en estas categorías. La alta  peligrosidad de los padres que tienen estas categorías diagnosticas, quedó ratificada en estudios efectuados en estos últimos 10 años (8). También podemos referirnos a la otra cara de la moneda, la gran incidencia de patología  psiquiátrica y transtornos de conducta , más maltrato y mas hospitalización´en niños que tienen padres con  trastorno somatomorfo , facticio y trastornos de la personalidad.



Psicodinamia y diagnostico psicopatológico del perpetrador M by Proxy
La primera motivación de la  madre Mby P, es presentarse a si misma como una madre excepcional. La evaluación puede ser difícil  por la elevada decepción que implica  .
Puede definirse al síndrome como un desorden interaccional vincular que afecta a toda la familia.  La relación entre los padres se caracteriza por la distancia emocional , el padre está implicado inconscientemente, (31)  permite el abuso, en” un saber que no se sabe” (Maud Mannoni).  Tiene que hacerse  el encadenamiento consciente de algo que está en el inconsciente.  En general es pasivo , no comprometido . A veces, con la confrontación de la realidad, se inunda de ansiedad disruptiva , y como la   bibliografía lo registra, son los padres los que se suicidan .(33) No la madre perpetradora ..
Toda la familia está implicada(31) los hermanos están en alguna forma envueltos, la familia extensa tiene roles activos. Y el niño es víctima.
 El abuso en si mismo es un transtorno en el instinto materno,  con un fracaso en el contener ,  con imposibilidad de dar  protección y afecto y priorizar las necesidades infantiles
Descubrimientos en investigaciones  sobre repeticiones de conducta, nos muestran que los que fueron victimas de violencia, repiten el mismo modelo de conducta de apego. (Bowlby) Tienen más ansiedad de separación ; son cadenas de familias que han sido victimas de la violencia, y que se repite transgeneracionalmente.(37)

Existe  una marcada analogía psicodinámica  con otras patologías de díada riesgosa para el niño.-
1)Un sentimiento general de no haber sido amada en la niñez, por uno o por ambos padres.
2)Ausencia de modelos maternos de identificación.
3)Ambivalencia profunda hacia los progenitores. Eso se  revierte en fantasías violentas hacia el hijo y/o hacia el progenitor. Estas fantasías estan bien “revestidas” pues la agresión que contene se contrarrestra mediante desmentida y solicitud excesiva en el nivel consciente.
4) Estar expuesta a la agresión interparental, donde se percataban  de los componentes agresivos en todos los vínculos .Esto no solo produjo un penoso estado de inestabilidad,sino en algunos casos una genuina orientación sadomasoquista. En algunos casos lograron comprender que su hostilidad constituía la base de una relación deseada y valiosa.
5)Inadecuadas defensas yoicas.
En un plano general, parecería que estas pacientes y las madres “normales” que muestran irritabilidad ocasional, tienen en común la vulnerabilidad de sus mecanismos defensivos maternos; en tal sentido las diferencias serían mas bien cuantitativas que cualitativas. Además puesto que en diversas perturbaciones descubrimos la hostilidad inconsciente hacia el hijo, podría ser que esta  amenaza específica para el mecanismo de defensa, o su derrota, hiciera plenamente consciente la hostilidad en las madres.(Parentalidad ) (32)
Como en otras patologías la elección del hijo señalado, estaba relacionado con identificaciones con uno de los progenitores. Todo el miedo, la hostilidad y la culpa experimentados con el miembro de su familia de origen son luego depositados en la persona del hijo. Existe otra variable mas compleja . La identificación de ciertos aspectos son proyectados sobre el hijo, tomando ella sobre sí otros aspectos identificatorios. A veces lo hostil está puesto sobre el niño , considerándose a si misma como radicalmente buena. O viceversa, los hijos son  los depositarios de las virtudes,inclusive del derecho de criticar y condenar, mientras que la madre carece de todo mérito. Esto puede coexistir u oscilar, como resultado de múltiples divisiones de la imago materna.(spliteado).
 La identificación con el progenitor puede presentar un elemento nuevo¨al nacer el  niño, la madre se identifica con su propia madre. En un 2º paso el niño es identificado con la paciente misma. Por consiguiente, toda la agresividad  atribuída a la madre de la paciente, es incorporada ahora , y dirigida al hijo..(32)
Con respecto a los datos recogidos específicamente sobre  las madres MbyP una pequeña minoría  de  ellas manifiestan Síndrome de Múnchausen;  un elevado porcentaje sufrió abusos,pricipalmente de carácter sexual.
”Padres abusadores fueron ellos mismos niños maltratados”.
Suelen presentarse aparentando ser competentes y afectuosos con respecto a los otros, pero en realidad son inseguros y están atravesados por  incertidumbre intensa,y baja autoestima .. Lo mas frecuente es que la madre se niegue a dejar al niño con las enfermeras; habla en lugar del niño, se resiste a que otro le de los medicamentos  o procedimientos.; insiste en traer ella la medicación y suministros y no quiere usar los del hospital..
Muchos de los intentos de descifrar el MbyP hablan de una disociación o rechazo del afecto, y resulta aceptable, porque la monstruosidad de sus acciones no parecen afectarlos. Todos los trabajos concuerdan con: a)una fuerte  necesidad de dependencia del perpetrador,  b) sobre la rabia introyectada   (la que se expresa en los impulsos sadomasoquistas, e ideaciones paranoicas ).  Segal afirma (33) que el agresor Mby P posee un Trastorno narcisista de la personalidad, con un desarrollo moral muy bajo.
Kaplan (3) considera que es un Trastorno límite de la personalidad , que suele ser el diagnostico correcto de afección en el Eje 11, concomitantemente con el  Trastorno facticio (diag. del Eje 1 ). Se identifica por el estilo de vida caótico, adicción a sustancias, relaciones interpersonales efímeras; inestabilidad del yo , prácticas automutiladoras y manipulaciones autodestructivas.
Sobre la base de 95 informes Fras y Coughlin (35) sugieren que los pacientes que desarrollan Trastorno Facticio  deberían ser puestos entre neurosis y psicosis
El excesivo deseo de ser cuidado y “maternado” está relacionado con la elección del campo médico como escenario para desplegar estos conflictos .    Sería  la relación  Médico-paciente una repetición de la  relación temprana  Padre- hijo, en un intento ilusorio de recuperarla. La figura parental corresponde a un momento preedipico, es indiferenciada. No ha resuelto el complejo de Edipo, por lo tanto se siente amenazado en su identidad sexual. Hay signos de homosexualidad latente y disfuncionalidad en el área, acompañados por pérdida de las defensas y distorsiones de la realidad (34)
El drama del paciente es un intento de enfrentar conflictivas preedípicas oscilando entre polaridades sadomasoquistas.
El paciente Münchausen, queda anclado en el masoquismo y  el Múnchausen by Proxy pasa al sadismo,(34) por identificación con sus propias necesidades de cuidado.
Se piensa que la crisis psicológica con sensación de gran frustración y rechazo , es un factor posible para el desarrollo de esta patología ( Bursten y Swanson)(36) dando lugar a una regresión a deseos sádicos contra una figura que lo abandonó. Se trató de una figura parental donde no hubo reverie (Bion), poco contenedora, ausente y con cierto ingrediente de sadismo.

Necesidad  y rol que cumple la enfermedad.
En la mayoría de los casos, cuando las manipulaciones de la  madre son descubiertas, rechazan el tratamiento se encolerizan, amenazan con malpraxis e incompetencia y huyen a buscar otra asistencia médica. Necesitan la enfermedad para mantener su equilibrio psíquico, sintiendo que en esta forma controlan la situación abrumadora pasada y actual. Las otrora sensaciones de desamparo y miedo, ahora son  de superioridad , poder y desprecio.
Existe riesgo al sacar al niño del hogar, por la existencia de los hermanos y el probable desplazamiento a éstos, de la patología by Proxy.
Hay elección de empleos relacionados con la medicina : por identificación con el agresor y/o ideal del yo , aceptando a una autoridad considerada con ambivalencia.
El Hospital  es elegido  por ofrecer una  mezcla de cuidados y dolor, atención y miedo, dependencia y rechazo,  como sustituto mas eficaz de una figura parental confusa..

El niño

Es la víctima.. Se la puede dañar fisiológica y/o psicológicamente, el daño puede ser causado directamente por la madre, o indirectamente por los tratamientos y examenes que resultan de diagnósticos equivocados. Lo que la madre realiza :  suministra drogas, o los asfixian etc. Es a veces excesivo y  puede terminar con daño permanente,o muerte. Daños a los organos internos aparecen con frecuencia  ,ej: nefritis por mediación inmunológica , debido a agentes inmunizantes, suministrados por la madre para provocarle fiebre.(33).El niño puede convertirse en un inválido crónico,y esto produce secuelas difíciles (11) con esta intensa y empobrecedora experiencia.(40).
En edad escolar, colusionan ( pactan para dañar algo o a alguien) con el engaño de la madre; esta situación puede deberse también a temer el rechazo y el abandono de sus madres, si dejaran de estar enfermos . (33)
 La insistencia de la madre en la enfermedad, se  transmite  a ellos , y pueden asumir su enfermedad como forma de vida, creyéndose genuinamente enfermos e incapacitados de ir a la escuela.  El ausentismo escolar,  la dificultad en la socialización y otros aprendizajes,   produce un  retraso en el desarrollo emocional y cognitivo ya que algunos niños llegan a estar mucho tiempo internados y pasaron el 50% de su existencia en el hospital. Conviene recordar las características de la diada, fundante para todo tipo de consecuencias deletéreas.
 La  estigmatización por estar enfermos es otra  penosa realidad  que los  niños tienen que llevar.
Los niños menores de 7 años  creen que la enfermedad se origina por algo que ellos hicieron mal, y que la situación es una forma de castigo. (38).
Pueden mostrar mucha ansiedad, una conducta hiperactiva o manifestar temor y negativismo. Se vuelven desvalidos y pasivos, pudiendo estos efectos percibirse por largo tiempo. Muchas de estas enfermedades facticias son crónicas; las secuelas psicológicas pueden ser comparadas con aquellas que padecen los niños sanos como resultado de enfermedades crónicas reales. Esto puede afectar el desarrollo de la personalidad de los niños y producir desórdenes psiquiátricos.
Los niños mayores pueden darse cuenta ,conciente o inconcientemente, que es su madre quien crea los síntomas y por lo tanto  generar una comprensión difícil de lo que la relación madre-hijo  debe ser. Naturalmente esto puede afectar gran parte de su futura conducta adolescente y adulta.
Las dificultades que los niños tienen a medida que crecen en entender la conducta materna son enormes.. Es muy difícil explicarles a los niños que es su madre quien los enferma; si ya no conviven con ella es mas fácil, sino, no saben a quien creerle.. Se sienten confundidos por la realidad materna, y quizás continúen con esa forma facticia de estar en el mundo.
La forma  de transmición  de esta conducta, particularmente bizarra y perturbadora,  de este tipo de abuso, es una de las cuestiones más importantes para la prevención y tratamiento temprano. Es difícil saber como el proceso comienza en el individuo, como se aprende o es transmitido en el sistema familiar.
La literatura en jóvenes victimizados por la falsificación de la enfermedad por parte del cuidador, indica que niños de todas las edades están en riesgo considerable de sufrir daño psicológico y físico.(42 )
Problemas de alimentación y crecimiento, conductas de aislamiento y oposicionismo, hiperactividad, en niños que recién empiezan a caminar y preescolares son frecuentes tanto  durante el período de abuso como en seguimientos posteriores.
Víctimas en edad escolar y adolescentes a menudo enfrentan una forma diferente de abuso: o el progenitor exagera un síntoma o se produce el engaño activo, con  algún grado de colusión con los engaños del padre: que puede realizarse activa o pasiva.

Existe un espectro de colaboración  entre el niño y el perpetrador, que se extiende desde  a) adolescentes que aceptan por completo la historia que están crónicamente enfermos, b) niños con conocimiento parcial y un deseo de proteger a la madre  para mantener su relación, c)  otros que  activamente se unen en el engaño, d) son ellos mismos los falsificadores sin ninguna figura parental sostenedora. (49) (50)..
Se sabe poco del proceso por el cual la falsificación comienza.
La falsificación activa de síntomas en el niño, requiere al menos un nivel mínimo de sofisticación médica para ser efectiva en el entorno médico, y los niños mas pequeños necesitan no solo de la complicidad paterna,sino del apoyo para llevarlos al consultorio u hospital para tratamiento.. Un padre puede indirectamente reforzar una  hiperatención del cuerpo en el niño sin deseo conciente de engañar, La ansiedad paterna puede estar significativamente correlacionada con la somatización. Esto ayudaría a comprender  el desarrollo en el niño de un estilo de somatización  o la voluntad de proteger o creer en los engaños  del padre.
En cuanto al destino de los niños abusados, también hay diferentes posibles resultados : somatizadores activos (43) (44), síntomas de conversión  (45) y comienzo de  forma facticia .. También existe en este espectro de sobrevivientes, los que tienden a sentir mas aversión que atracción por los tratamientos médicos. Todos ellos observaron que el SM by Proxy  puede ser una  afección transgeneracional. (46).

Los profesionales actuantes.
Encuentran una madre cuidadosa, cooperativa , amante e hiperimplicada en la tarea de cuidar a su vástago. Los profesionales son confiados y no existe motivo para  ser suspicaces. Pruebas muy obvias de maltrato  son poco comunes. Un dato relevante., es la mejoría del niño cuando la madre no está y la situación semejante, del empeoramiento del niño cuando ella está. Algunas veces  se la reconoce por igual patología en otro hospital.
Lo cierto que el reconocimiento de esta patología puede ser difícil por la elevada decepción y horror que provoca.. Esta decepción subraya la necesidad de evaluar y considerar el complejo aspecto físico y mental de este desorden  de interacción que arrastra al profesional en una trama de engaños.
La equivocación más común es ignorar la existencia del síndrome  como diagnóstico diferencial.
Resulta difícil  pensar que los síntomas manifestados  por los padres o son inexistentes, u ocurren como resultado del accionar parental. Muchos somatizadores podrían dejar de serlo y cambiarían de rótulo.
La forma de implicarse el médico tratante con la madre, víctima él de la manipulación; alivio por sentirse apoyado en su tarea, hacen tan hipnótica esta relación , que en los lugares donde se instalan cámaras de video para observar a la madre, luego de ser considerada altamente sospechosa, no se le informa al  médico, para posibilitar la investigación.
Es una desgastante y conflictiva situación  para los profesionales, la aparición de un caso.
 Existe alto voltaje emocional que incrementa la irritabilidad grupal por tensión, genera divisiones y dificultad en las interacciones que acompañan estos casos. Es decir pone de manifiesto las fisuras del equipo. Exige  utilizar  mucha habilidad y criterio a los profesionales actuantes.
Decidir quien , como y cuando  van a dar el diagnóstico y confrontar a la familia, puede ser difícil.  No hay que hacerlo demasiado temprano.
También es conveniente utilizar estrategias que protejan a los profesionales, por la marcada posibilidad de  implicarse no reflexivamente en el caso (burnout).

Tratamiento

Luego del diagnóstico , se efectúa el tratamiento, de acuerdo a la línea terapeutica elegida.
Si hay paciente y familia, puede encarase con este encuadre.. Hay consenso que en la medida de lo posible, se trabaje con la díada, buscando repararla.
 Los niños ya en tratamiento  llegan a estar  el aterrorizados por el peligro de las relaciones que hay  en su familia, retrayéndose frente a los sentimientos homicidas que transcurren en ésta.(39), lo que los hace desconfiados  de toda otra nueva vinculación , no pudiendo concebir que la intimidad sea sin agresión.
Otros casos pueden mostrar una  tal ruptura del vinculo  que destruye totalmente la natural confianza en  los padres ,y se manifiesta entonces una decepción compulsiva , que previene en el frágil yo, la desintegración(51  )
Es una tarea difícil , donde se confronta el quehacer profesional con una de las máximas patologías  del psiquismo humano ,con  riesgo de vida de niños , y en caso de sobrvivir estos , lo hacen a veces con secuelas psicológicas y físicas importantes.
 El síndrome de Münchausen by proxy puede considerarse entonces, una METÁFORA DEL FILICIDIO.



 Dra. Bonfante Edith
Psiquiatra infantil.
Psicoterapeuta.  

Bibliografia

1)Asher R.:Münchausen´s syndrome. Lancet 1:339. 1951

2)Psychiatric Dictionary 6º Ed. Robert Campbell- Oxford University Press- 1989 (728)

3)Kaplan H.; Saddock B- Tratado de Psiquiatria-6a. Edición-Vol 2-(pag. 1189) 1997

4) Bean W. B.- Münchausen´s syndrome . Perspect. Biol. Med. 2: 347-1959.

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